Anmälan om kvicksilverförorenade avloppsrör

Sökande

Företagsnamn *

Organisationsnummer *

Förnamn kontaktperson *

Efternamn kontaktperson *

Adress *

Postnummer *

Ort *

E-postadress *

Telefonnummer *

Anmälan avser

Lokal *

Adress *

Postnummer *

Ort *

Anmälan avser efterbehandlingsåtgärder av kvicksilverförorenade avloppsrör på tandvårdsklinik som varit anslutna till *

Tandläkarstol

Diskbänk

Annan anslutning

Specificera *

Verksamhet i lokalen *

Normal tandvårdsverksamhet kommer fortsättningsvis att bedrivas i lokalen som innebär vissa arbeten med amalgam, till exempel avlägsna gamla amalgamfyllningar

Tandvårdsarbete som innebär avlägsnande och insättning av amalgam kommer inte att ske efter att avloppsrören åtgärdats

Lokalen kommer efter åtgärderna att användas för annan verksamhet än tandvård

Specifiera *

Åtgärd *

Avloppsrören kommer att saneras genom att högtrycksspolas. Allt spolvatten och slam kommer att samlas upp och omhändertas som farligt avfall

Avloppsrören kommer att demonteras försiktigt och omhändertas som farligt avfall

Annan typ av efterbehandlingsåtgärd

Specificera *

Datum eller tidsperiod då åtgärderna planeras att genomföras *

Har provtagning eller mängduppskattning av slammet i rören utförts? *

Ja

Nej

Provtagning

Följande företag har utfört arbetet, namn *

Organisationsnummer *

Transportör som innehar länsstyrelsens tillstånd för transport av farligt avfall har anlitats *

Ja

Nej

Företagsnamn *

Vi eller någon annan har haft tandvårdsmottagning i lokalen sedan omkring, år *

Vi har haft lokalen som vår tandvårdsmottagning sedan, år *

Är stammarna bytta i fastigheten? *

Ja

Nej

Vet ej

Vilket år? *

Är avloppsrören mellan avskiljare och vertikalt avloppssystem utbytta? *

Ja

Nej

Vet ej

Vilket år? *

Hur är dessa avloppsrör placerade i lokalen? *

Liggande på golvet eller monterade på vägg

Röret ligger i fastighetens träbjälklag

Röret är ingjutet i fastighetens betongbjälklag

Röret hänger i undertaket i våningen under

Vet ej, men röret försvinner ner i golvet

På annat sätt

Specificera *

Vilket eller vilka material är dessa avloppsrör gjorda av? *

Specificera *

Är avloppsrören rensade någon gång? *

Ja

Nej

Vet ej

Vilket år? *

Är avloppsrören från sterilen/diskbänken bytta? *

Ja

Nej

Vet ej

Vilket år? *

Är avloppsrören som går från diskbänken av samma material som de från stolen? *

Ja

Nej

Vet ej

Skriv vilket material *

Bilagor

Bifoga en ritning eller enkel skiss där längd och rördimension anges och vilka röravsnitt som avses att åtgärdas. Vilka som inte omfattas av åtgärder ska markeras på ritningen. *

*

Ditt ärende är sparat

Anmälan om kvicksilverförorenade avloppsrör

Anmälare

Sökande

Anmälan avser

Provtagning

Bilagor